Zgoda

OŚWIADCZENIE RODZICA/OPEKUNA OSOBY NIEPEŁOLETIEJ

 

 

Wyrażam na udział mojego dziecka w jednodniowej wycieczce dnia 30.03.2014r  w Rzykach Praciakach "Czarny Groń"

Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem

Parku Linowego „ Czarny Groń” i wyrażam zgodę na przejście trasy

 przez moje dziecko/podopiecznego

 

                                                   …………………………………………………………( imię i nazwisko)

  IMIĘ NAZWISKO I PODPIS RODZICOW/OPIEKUNÓW

 

                                                                                                   (OJCA)........................... ................

 

                                                                                                  (MATKI)............................................

  

 

TEL. KOTAKTOWY

...............................................

Prosimy wypełniać drukowanymi literami